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“新农合”国家政策概述

时间:2013-11-27 15:54    来源:新东方医疗投资有限公司



一、新农合制度的历史背景
      农业、农村和农民问题始终是关系到党和国家全局的根本性问题。农村卫生工作直接关系到广大农民群众的身体健康,关系到农村经济和社会的协调发展,关系到农民生活质量的提高和农村社会进步,是我国卫生工作的重点,也是党的农村工作的重要组成部分。
新中国成立以后,在旧中国农村卫生事业几乎空白的基础上,我国在50年代就初步建立了农村卫生服务体系,并开始兴办合作医疗,为广大农民提供基本的医疗预防保健服务。改革开放以来,我国农村卫生事业进入了新的发展时期。在党中央、国务院的领导下,经过各级党委、政府和广大卫生工作者坚持不懈的共同努力,我国农村卫生事业蓬勃发展,广大农民群众的健康水平显著提高。从1949年到2003年,全国农村婴儿死亡率从200/千下降到33.1/千,农村孕产妇死亡率从1500/10万下降到58.2/10万,传染病发病率从20000/10万下降到192.2/10万。农村的环境卫生面貌发生了很大变化。农村人口平均期望寿命从1949年的35岁上升到2000年的69.55岁。
      由于多种原因,我国农村卫生还面临一些困难和问题。农村卫生基础设施条件仍然较差,医疗卫生服务水平较低,农村居民主要健康指标的改善幅度缓慢,城乡居民医疗水平差距加大,特别是农民群众缺乏有效的医疗保障制度,难以抵御重大疾病风险,有病不医和因病致贫、因病返贫的现象在一些地方突出。
      据2003年全国卫生服务调查资料显示:
    ——城镇人口中享有各类医疗保险的人数占49.6%,其中城镇职工基本医疗保险的比例为30.4%,公费医疗为4.0%,劳保医疗为4.6%,大病医疗保险为1.8%。农村人口中享有各类医疗保险的人数仅占12.6%,其中合作医疗的比例为9.5%,仍有87.4%的农村人口没有享受任何社会化的医疗保障制度。
    ——农民两周患病未就诊率为45.8%,未就诊人次中属经济原因的占38.6%;患病应住院而未住院率为30.3%,未住院人次中属经济原因的占75.4%。患病人次中有31.4%的采取自我医疗方式。
    ——在农村贫困户中,因疾病损伤导致贫困的为33.4%(1998年为21.6%)。
      另有资料表明:2000年,城镇人口期望寿命为75.21岁,农村为69.55岁,差距为5.66岁;农村死亡的儿童中,有34.5%的在死亡前仅接受过门诊治疗,有22.1%的没有到医疗机构做过任何治疗。2002年农村孕产妇死亡率和婴儿死亡率分别是城市的2.6倍和2.7倍。
      党中央、国务院十分关心、关注广大农民群众的基本医疗保障问题。1997年1月,《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发[1997]3号)指出,合作医疗对于保证农民获得基本医疗服务、落实预防保健任务、防止因病致贫具有重要作用;提出要积极稳妥地发展和完善合作医疗制度,在政府的组织和领导下,坚持民办公助和自愿参加的原则,实行农民个人投入、集体经济扶持、政府适当支持的办法,逐步提高保障水平和社会化程度,使农民群众真正受益,力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度。    2001年5月,国务院办公厅下发了《关于农村卫生改革与发展的指导意见》(国办发[2001]39号),提出各级政府要加强对合作医疗的组织领导,按照自愿量力、因地制宜、民办公助和农民个人投入、集体经济扶持、政府适当支持的原则,继续完善和发展合作医疗制度,帮助农民抵御个人和家庭难以承担的大病风险,解决农民因病致贫和因病返贫的问题。2002年10月,《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号)进一步提出,要逐步建立和完善新型合作医疗制度,要求各级政府要积极组织引导,先行试点,总结经验,逐步推广,到2010年基本覆盖农村居民。同年10月29日,国务院召开全国农村卫生工作会议,就贯彻党中央、国务院的《决定》进行了整体部署。之后,国务院办公厅先后下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》(国办发[2003]3号)、《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》(国办发[2004]3号)、《关于做好2004年下半年新型农村合作医疗试点工作的通知》(国办函[2004]56号),国务院于2003年12月和2004年10月2次召开全国新农合试点工作会议,对全国试点工作进行了具体研究、部署和指导。胡锦涛总书记和温家宝总理对新农合试点工作高度重视,先后2次作出重要批示。
      胡锦涛总书记在2003年11月20日批示:“这是一件为民、便民、利民的大好事。望加强领导,完善试点,因地制宜,循序渐进,改善服务,造福农民。”2004年7月23日再次批示:“农村合作医疗试点工作取得明显进展,受到广大农民的欢迎。但与其它新事物一样,难免有不够完善的地方。望继续加强领导,完善试点,因地制宜,循序渐进,确保健康发展,以造福于亿万农民群众。”
      温家宝总理在2003年11月19日批示:“做好新型农村合作医疗试点工作,是加强农村医疗卫生工作的一项重大举措,必须从贯彻‘三个代表’重要思想和党的十六届三中全会精神,统筹城乡协调发展、统筹经济与社会协调发展的高度充分认识这项工作的重要意义。做好这项工作,必须加强领导,周密部署,精心组织,狠抓落实;必须从实际出发,因地制宜;必须尊重农民意愿,因势利导;必须积极探索,随时主义总结经验;必须坚持为农民服务,把农民利益摆在第一位。各级党委和政府、各级卫生部门要切实把医疗卫生工作的重点放在农村,加大投入,完善政策,努力探索新形势下建立和完善新型农村合作医疗制度的新路子。”2004年7月21日再次批示:“赞成关于农村合作医疗试点工作的总体考虑。建立新农合制度,解决八亿农民的看病问题,直接关系到广大农民的健康和利益,关系农村实现小康宏伟目标。要充分估计改革的艰巨性和复杂性,做好克服困难的思想准备和工作准备。为此,必须加强党和政府的领导,通过扎扎实实的试点工作,摸索和总结出一套切实可行的改革方案;必须坚持实事求是,一切从农村实际出发,照顾不同地区的特点,因地制宜;必须尊重农民的意愿,因势利导,调动农民的积极性,让农民得到实实在在的利益;必须把国家的政策扶持、合作的优势同市场机制结合起来。多年农村改革的实践告诉我们,许多经验和创造来自基层,来自农民,我们要善于发现、总结和提高。”
      在党中央、国务院的领导下,通过各级的艰苦努力和广大农民的积极参与,到2004年底,全国有31个省、自治区、直辖市的333个县(市)开展了试点工作,参加新农合的农民8040万人,占试点地区农业人口的75.2%。2005年,我省14个试点县市参加新农合的农民已达到594.8万人,整体参合率为65.2%。吴仪副总理在第二次全国新农合试点工作会议上的讲话中,对全国试点工作的初步成效进行了概括:一是新农合制度的管理和运行机制开始形成;二是试点地区农民就医状况有所改善,医药费用负担有所减轻;三是农村医疗机构服务条件有所改善,医护人员队伍建设有所加强;四是通过试点工作,还密切了党群、干群关系,推动和促进了农村的发展。


二、新农合制度的政策目标
(一)建立新农合制度的目的
      《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出,到2010年,要在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度,使农民人人享有初级卫生保健,主要健康指标达到发展中国家的先进水平。
      解决农民的基本医疗保健问题,是实现农民人人享有初级卫生保健的重要内容。一方面,要不断改善农村基本医疗保健服务的有效供给,这主要依靠政府加强和完善农村卫生服务网络的硬件建设和队伍建设来解决;另一方面,要努力提高农民对基本医疗保健服务的有效利用,这需要通过建立一种适应我国农村经济社会发展水平的医疗保障制度来实现。
实行新农合制度的根本目的,是要为农民建立起一种基本医疗保障机制,帮助农民减轻医药费用负担,从而提高农村医疗保健服务的可及性与公平性,使广大农民群众能及时享有基本医疗保健服务。
(二)新农合制度的政策目标
      《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出,各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新农合制度,重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题;农村合作医疗制度应当与当地经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用需要相适应,坚持自愿原则,反对强迫命令,实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。根据《决定》提出的工作目标和要求,新农合制度的政策目标可以表述为以下几个方面: 
    1、制度应当有助于解决农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题。
      根据这一政策目标,新农合制度应当突出以大病补偿为主,将所筹资金的主要部分用于大病统筹,对患大病的农民给予医药费用补助。但“为主”不等于“全部”,不排斥地方根据实际对“小病”也给予适当的医药费用补偿。
同时,制度规定的补偿标准和办法,包括补偿责任、除外责任、补偿起付线、补偿比例等都应当符合这一政策目标的要求,能在一定程度上起到帮助农民解决因病致贫、因病返贫的作用。不切实际地将补偿责任范围缩得过窄、起付线定得过高、补偿比例卡得过紧的作法,都不符合这一政策目标。
      为提高可操作性,各地在具体实践中,一般将“大病”定义为“住院治疗的疾病”。但要注意的是,“大病”不一定都住院治疗。同时,从《决定》和政策目标的原意,还应当考虑将一些不能长期住院、但需要长期门诊治疗的严重慢性疾病,如重要脏器的慢性功能衰竭等,纳入大病补偿的范畴。
    2、制度应当有助于促进基本医疗保健服务的可及和公平,促进农民人人享有初级卫生保健的目标。使农民人人享有初级卫生保健,包含了人人享有基本医疗服务。实现人人享有基本医疗服务,关键在提高基本医疗服务的可及性和公平性。
      新农合制度通过费用补偿机制,能提高参合农民对医疗保健服务的有效利用,从而促进基本医疗保健服务的公平。但要注意的是,制度规定的筹资、补偿等办法,对服务的公平性有着重要的影响。如:特困人群有可能无力支付个人缴费而不能参加新农合,不能享受政府的扶持政策和基本医疗保健服务;部分参合农民可能无力支付“起付线”以下的费用、或者无力承担补偿比例之外的自付费用,而不得不放弃参合后的权益,不能享有基本医疗保健服务;由于制度具体规定的不合理,造成参合农民权利上的不平等,等等。因此,新农合制度要促进基本医疗保健服务的公平,既要在规定参合农民的权益上做到平等,也要在制定相关政策、办法时充分考虑绝大多数农民的实际承受能力,促进基本医疗保健服务的公平,还要通过政府的特殊资助政策帮助困难人群参加新农合和享有基本医疗保健服务。
      新农合制度要促进农民对基本医疗保健服务的可及程度,必须从利民、便民出发,合理布局定点医疗机构,方便农民就医;同时,还要加强定点医疗机构的能力建设,使其具备必要服务功能和条件,能满足参合农民的基本医疗保健需求。
      基本医疗保健服务的可及与公平是密切相连的,公平包含可及,可及促进公平。
    3、制度应当适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平。
      社会保障制度是构成社会主义市场经济体制基本框架的重要组成部分。建立多层次的社会保障体系,是建立社会主义市场经济体制的必然要求。社会保障体系包括社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置和社会互助、个人储蓄积累保障等等。党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出:社会保障政策要统一,管理要法制化;社会保障水平要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应;城乡居民的社会保障办法应有区别;提倡社会互助;发展商业性保险业,作为社会保险的补充;按照社会保障的不同类型确定其资金来源和保障方式。《决定》要求:要建立统一的社会保障管理机构;提高社会保障事业的管理水平,形成社会保险基金筹集、运营的良性循环机制;社会保障行政管理和社会保险基金经营要分开;社会保障管理机构主要是行使行政管理职能;建立由政府有关部门和社会公众代表参加的社会保险基金监督组织,监督社会保险基金的收支和管理。同时明确提出,要发展和完善农村合作医疗制度。
      现阶段的新农合制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这项制度作为多层次社会保障体系的一项重要补充,本身就是建立和完善社会主义市场经济体制的要求。新农合制度对最终建立起农村社会化的基本医疗保险制度是十分积极、有益的探索,应当在《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》精神的指导下,合理借鉴各项社会保险制度的政策和办法,科学制定自己的相关政策、管理规定和实施办法,以适应社会主义市场经济体制的基本要求,为最终建立起农村社会化的基本医疗保险制度打好基础。
      新农合制度要与农村经济社会发展水平相适应,主要是相关政策、筹资水平、保障水平要与经济社会发展水平相适应。新农合制度的筹资渠道主要是个人缴费、政府资助,因此个人缴费水平、政府资助水平要与地方农民收入和政府财政收入水平相适应,过低将影响制度的保障水平,但也不能超出农民和财政的承受能力。新农合的保障水平要与地方经济、社会和卫生事业的发展水平相适应,过低的保障水平是不恰当的,不能发挥制度的积极作用,因而应当合理确定补偿范围、补偿的起付线和补偿比例,寻求和实现筹资水平、保障水平、经济社会发展水平之间的平衡和统一。
      社会主义市场经济体制的完善和农村经济社会的发展,是一个没有终结的动态过程。与此相适应,新农合制度也应当适时进行调整与完善,特别是有关政策、筹资水平、保障水平,应当随着农村经济、社会的发展而适时、适度地逐步调整、逐步提高,以满足农民对基本医疗保健服务的需要。
    4、制度应当可持续发展,能确保到2010年基本覆盖农村居民。
      可持续发展,是新农合制度明确的政策目标。要做到可持续发展,首先是制度的相关政策、规定、办法本身是可以持久的,这就要求这些政策、规定、办法符合国家有关法律、法规、方针与宏观政策的要求,符合地方经济社会发展水平和广大农民群众的意愿,具有确切的可行性和可操作性;其次,是其产生的社会效应与结果应当能够促进和实现制度可持续发展的目标,这就要求制度的实施能够使农民获得实实在在的好处,尽最大可能地帮助他们缓解因病致贫、因病返贫,从而得到广大农民群众的衷心支持和拥护,确保到2010年基本覆盖农村居民。


三、新农合制度的指导原则
      建立、推行新农合制度要遵循以下基本指导原则:
(一)积极稳妥的原则
积极,是指对新农合制度这项新生事物的思想认识、工作态度和制定的工作目标要十分积极,采取的工作措施要十分有力。建立新农合制度是党中央、国务院的重要决策,事关农民群众的切身利益和经济社会协调发展的大局。贯彻落实这一决策,必须高度统一思想认识,坚定信心,坚决克服一切犹疑、徘徊、观望情绪,采取积极、扎实、有力的工作措施,才能不断推进新农合制度的实施,从而尽最大可能地惠及广大农民群众,实现预期的目标。
      稳妥,是指具体的思想方法、工作方法,必须符合党中央、国务院关于新农合制度的方针、政策和指导原则,而决不能违背这些方针、政策和原则,不能简单粗放、搞强迫命令,急于求成。新农合制度涉及面广、政策性强、制约因素多,特别是作为一种制度创新,没有成熟的经验与模式,需要在实践中不断探索和完善。因此,在具体实践中,要高度重视和充分认识这项工作的艰巨性和复杂性,坚持稳妥的原则,制定的工作目标和政策、措施要切合实际、切实可行。在一些地方的试点中工作中,出现下指标、赶进度、向基层干部搞任务包干,以致出现不经农民同意垫资代缴合作医疗费和弄虚作假等等。这些做法,轻则欲速不达,不能达到推进新农合制度建设的目的;重则贻害无穷,再次失去农民群众的信任,彻底毁掉合作医疗。
      积极与稳妥是相互统一、相辅相成的。离开稳妥片面强调“积极”,很容易出现思想方法与工作方法上的简单化和冒进;离开积极只讲“稳妥”,则必然导致思想上、工作上的裹足不前,落后于形势和群众的要求。只有坚决贯彻既积极、又稳妥的原则,才能克服一切犹疑、观望和急于求成的倾向和做法,推进新农合制度的健康发展。
(二)农民自愿的原则
      要办好农村的事,必须尊重农民的意愿,把农民的积极性调动起来;靠强迫农民办的事,都难以成功,也不会持久。农民群众是合作医疗的参加者、受益者,也是办好合作医疗的主要依靠力量。只有坚持和实现了农民群众自觉自愿参加,新农合制度才会有扎实的群众基础和长久的生命力;没有农民群众的自愿参加,也就不可能有新农合制度的成功,更不能实现其健康和可持续发展。
    1、农民自愿参加新农合制度的思想基础在于:
    (1)对新型内在合作医疗制度目的、意义、政策的充分了解,特别是对党中央、国务院和省委、省政府支持、扶持新农合制度有关政策的了解。
    (2)对本地新农合制度具体实施方案的充分了解,特别是对具体筹资标准、补偿办法、就医办法和监管办法的了解。
    (3)通过对上述问题的充分了解,特别是通过耳闻目见、看到政策兑现,参合农民得到了医疗费用补偿,真正相信参加新农合制度确实能给他们实实在在带来好处。
    (4)具有一定的健康意识和互助共济意识。
    2、坚持农民自愿原则必须注意和做到以下几点:
    (1)要有一个科学的实施方案,坚持利民、便民的要旨,从政策和制度上保证参合农民能够得到合理的、实实在在的好处。这是根本。
    (2)要坚持开展广泛、深入、持久的宣传、教育。要用农民的清、弄得懂、看得明白的语言和材料,讲清楚新农合制度目的、意义,党中央、国务院和省委、省政府的具体政策,本地新农合制度的具体实施办法等。已经开展新农合的地方,也要把经常性的宣传作为一项工作制度,坚持好合作医疗费用补偿支付的三级公开制度,在媒体定期宣传、报道新农合制度帮助参合农民排忧解难的生动事例,通过耳濡目染、潜移默化的作用,不断扩大新农合制度在群众中的影响。
    (3)要加强和规范新农合制度的监管,包括对经办机构、定点医疗机构的监管和参合农民的管理,确保实施方案和相关政策兑现,逐步提高新农合制度在农民群众中的诚信度,影响、引导农民群众自愿参加新农合。
    (4)坚决戒除一切违背农民意愿的倾向与做法,禁止在农民不知情、未同意的情况下垫资代缴合作医疗费,严禁强迫农民新型农村参加合作医疗。
(三)结合实际的原则
    1、要紧密结合新农合制度政策目标的实际。
      努力实现预定的政策目标,是开展新农合工作的最大实际。地方制定具体政策和实施方案,应当服从和服务于中共中央、国务院《决定》提出的政策目标,应当有利于尽最大可能地实现这个政策目标。例如,有的地方实施方案和政策措施不够合理,起付线偏高,封顶线和补偿比例偏低,除外责任过宽,以致新农合的资金沉淀较多;有的对资助贫困农民还不够重视,这部分特殊人群还没有全部参加新农合;有的管理制度与条规只突出了管理方的需要和方便,忽视了群众的方便,因而得不到群众的赞同;有的习惯于用行政手段代替广泛深入的宣传发动,出现了违背农民意愿的垫资代缴,等等。这些作法不仅不符合新农合的指导原则,并且所产生的后果也必然背离新农合制度的政策目标,影响新农合制度的效益及其持久发展,因而都是不适宜、不可取的。
    2、要紧密结新农合制度的一般规律与特殊矛盾的实际。
    (1)新农合制度具有保险制度的一般规律与特征。例如:
    ——保险的基本职能。筹措、建立保险基金,补偿经济损失。
    ——保险的基本作用。其一,担负着国家所承担范围之外的补偿损失的作用。其二,将难以预料的损失化为被保险人固定的、小量的保险费支出,使企业能持续经营,使人民生活能得到足够保障。其三,管理危险,减少灾害、事故的发生,减轻灾害、事故给被保险人造成的后果。
    ——可保危险。通常情况下,可保危险必须具有以下条件:一是,危险不是投机性的,即只能是仅有损失机会并无获利机会的危险。二是,危险必须是偶然性的,即有可能发生,但具有不可预知性。三是,危险必须是大量标的均有遭受损失的可能(大数法则)。四是,危险必须是意外的,即并非必然,也不是被保险人的故意行为所引起的。五是,危险应有发生较大损失的可能性。
    ——危险与损失的概率论。保险费率的大小,以危险损失概率的大小为依据。而对危险来说,保险人承保的危险单位越多,它的经验对预测将来就愈较精确,即通常所说的大数法则是科学保险的数理基础。
      (2)新农合制度自身的一些基本特征与矛盾。例如:
    ——新农合制度具有合作和互助共济的性质。因此,既需要政府的组织、引导和支持,又需要参合农民的个人缴费。
    ——必须坚持农民自愿的原则。这是新农合制度的性质决定的,一方面使得宣传、教育成为开展新农合的关键性措施,另一方面增加了实际参合农民人数的不确定性、对象的不稳定性,既存在着与保险“大数法则”不一致的风险,又加大了工作与管理的难度。
    ——涉及的人群大,而人均拥有的基金水平底。这是社会主义初级阶段的国情、省情决定的。涉及人群大,则管理的信息量、工作量大,因而必须借助计算机这个现代化的管理工具。人均基金水平低,则应当坚持以大病补偿为主,并且注意收支平衡,保障适度。
    ——作为一项制度创新,目前还没有现成的经验和模式。所以,开展新农合有一个不断探索、不断完善的过程,也决定了新农合制度的相关政策、措施和各地的实施方案也需要在实践中根据实际逐步调整和完善。
    ——现阶段还没有一支职业化、专业化的管理队伍。
在实践中,既要把握新农合制度与保险制度所共有的一般规律,又要努力探索和把握其自身的特殊规律,不断研究解决自身的特殊矛盾和问题,从而逐步建立、健全新农合制度的长效运行机制。
      3、要紧密结合地方的具体实际。
      现实中,各地的经济社会发展和群众的生活水平不一致,人们的思想认识水平不一致,卫生事业的发展状况不一致,工作中遇到的情况和问题也不尽相同,这些都与新农合的开展密切相关。在实践中,各地应当从各自具体实际情况出发,做到实事求是,科学制定本地开展新农合的具体政策和措施,切忌生搬硬套外地的经验和做法。


四、新农合制度的相关政策
      新农合制度的政策,可以概括地表述为:政府组织领导,农民自愿参加,多方筹集资金,大病统筹为主,县为单位统筹,基金封闭运行。
(一)政府组织、领导
在开展新农合的工作中,政府承担着领导、组织、引导、支持、管理等具体职责。这里的“政府”,包括各级人民政府及其组成部门。
    1、政府的主要责任:
各级地方人民政府要努力确保党中央、国务院关于新农合制度的政策目标、指导原则和方针政策在本地区的贯彻落实。其责任主要在以下几个方面:
   (1)组织领导。主要包括,制定本辖区新农合制度的发展目标,把它纳入地方经济社会发展总体规划,并负责组织实施;制定开展新农合的具体政策、措施和实施办法,并负责组织落实;建立组织协调机制,组织、协调和督促政府各有关部门、单位认真履行各自职责,共同做好新农合工作;把握全局,及时研究解决工作中出现的有关问题。
    (2)宣传引导。制定和实施宣传发动工作方案,组织必要的人力、财力、物力资源,深入广泛地做好对农民的宣传、教育、动员工作,组织、引导尽可能多的农民群众自愿参加新农合;负责做好参合农民个人缴费的筹资与管理工作。
    (3)政策支持。落实上级党委、政府关于新农合制度的政策;制定、落实本地区的具体政策及措施;从实际出发,保障开展新农合工作的经费、人员和工作条件。
   (4)管理监督。组织建立健全管理组织、监督组织和经办机构,完善监督、管理机制,采取有效措施,确保基金及时足额到位与安全,保障新农合制度的健康运行和可持续发展。
    2、卫生行政部门的主要责任:
各级卫生行政部门是新农合的业务主管部门,要履行主管的责任。
  (1)当好参谋。发挥好卫生行政部门的参谋作用,对于新农合工作的顺利开展具有主要意义。而卫生行政部门要真正发挥好参谋作用,必须立足于新农合工作的全局和全过程,着眼于全方位的观察、研究和思考。
  ——当好党委、政府的参谋。主动搞好调查研究,为党委、政府制定、完善新农合制度的工作目标、方针政策、工作措施和实施办法,提出科学、可行的建议、意见与有关草案文本;及时掌握、分析、报告工作开展情况和新农合制度的运行情况,客观反映存在的问题,及时提出调整、完善实施方案的建议意见和解决问题的办法,供党委、政府决策参考。
  ——当好上级主管部门的参谋。及时上报信息,客观反映基层工作的实际情况和问题,提出完善政策、措施和改进工作的意见与建议。
  ——为部门有关工作提出建议意见。站在全局的立场上,主动就相关部门如何配合做好新农合工作,提出意见和建议。
  (2)搞好协调。开展新农合工作需要多部门的合作。除了政府要组织、督促、协调各有关部门各司其职、各负其责和密切配合外,卫生行政部门作为主管部门,也应当重视并主动搞好协调工作,主要包括与财政、民政、审计、纪检监察部门的协调,与基金代理银行的协调,与下级政府的协调。协调工作的重点,是要保证新农合制度的目标、政策、原则和措施的落实。
  (3)规范管理。规范新农合制度的内部管理,是各级卫生行政部门的主要责任。新农合制度的内部管理,是指对其运行过程实施的全程管理,主要包括对基金流转过程、特别是对经办机构、定点医疗机构、参合农民三方与基金流转相关的行为过程的各个环节的管理。要规范内部管理,健全制度是根本,有效监督是关键。
    ——对经办机构的管理。组织、督促、指导经办机构制定和不断完善办事规则、程序、制度和工作人员的岗位职责,并组织落实;对经办机构的工作情况,特别是规章制度、岗位职责的执行情况进行有效监管,及时发现、纠正和处理各种违规行为;加强经办机构管理能力建设,积极争取政府和有关部门的重视,努力落实人员编制与各项经费,改善工作条件,开展人员培训,及时解决经办机构在工作中遇到的困难和问题。
    ——对定点医疗机构的管理。组织制定和实施定点医疗机构的标准、行为规范和管理办法;对定点医疗机构的相关行为进行评价、监管,重点控制不合理的检查、用药和收费,及时发现、纠正、处理各种违规行为;加强定点医疗机构医疗保健服务能力建设和医疗服务质量的管理,适应新农合制度和农民群众的需要。
    ——对参合农民的管理。在坚持便民利民的前提下,组织制定参合农民的管理规定,明确参合农民的权利、义务和责任,由经办机构和定点医疗机构实施管理和监督。对弄虚作假、套取新农合资金的,由经办机构、定点医疗机构按规定处理。
    ——对基金的管理与监测。在制定实施方案前,负责组织基线调查、费用测算,提出基金使用方案草案。新农合制度启动运行后,定期对基金收支、补偿、节余等资金活动情况,定点医疗机构的诊疗费用情况,参合农民的就诊机构分布及其受益面、受益度等等,一一进行分析,对基金风险进行预测,对与预期明显不符的异常情况分析和找出其主要原因,适时进行有效干预,确保基金安全和新农合制度的健康运行。
在实际工作中,各级卫生行政部门的责任不尽相同。省、市州卫生行政部门要对全省或本市州新农合工作实施管理与指导;县市区卫生行政部门主要承担具体的经办与管理责任。
    3、财政部门的主要责任:
      按照国务院和省有关文件的规定,在新农合基金代理银行开设基金专用帐户,负责基金专户的管理,直接对专户内基金的安全负责;按政策足额预算安排好本级财政新农合的补助经费,并负责将本级财政补助经费、上级财政下拨的补助经费、参合农民的个缴资金等,及时转入新农合的基金专户;按规定及时审批县级经办机构提交的基金使用计划和支付申请,办理支付手续,并对基金使用情况进行监督;按政策预算安排经办机构的人员经费和工作经费,保证经办机构的正常运转。
    4、民政部门的主要责任:
      组织实施农村医疗救助制度,在开展新农合的地区,资助医疗救助对象缴纳个人应负担的全部或部分资金,参加当地新农合;对因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用过高、影响家庭基本生活的,再给予适当的医疗救助。配合卫生行政部门,把新农合支付情况作为村务公开的重要内容之一,定期张榜公布。 
    5、其它部门的责任:
      食品药品监管部门负责加强农村药品质量的监管,保证农民用药有效、安全;价格主管部门负责加强对农村医疗卫生机构、药店销售药品价格的监督,及时查处价格违法违规行为;审计部门负责把新农合基金的收支和管理情况纳入年度审计计划,定期予以专项审计并公开审计结果;宣传部门负责组织新闻媒体,做好经常性的宣传报道工作;发展改革部门负责把新农合制度纳入地方经济社会发展规划,促进与经济社会的协调发展,推动加强农村卫生基础设施建设。其它有关部门都要结合本部门工作和职责,支持新农合的开展。
(二)农民自愿参加
      坚持农民自愿参加,是开展新农合工作的刚性规定。执行这一政策规定,必须做到以下几点:首先,是不以任何形式强迫农民缴费参加合作医疗;二是不搞农民参合率的硬性指标;三是不向基层干部搞任务摊派;四是不强迫基层干部、单位以及任何个人代缴资金,等等。但坚持农民自愿,并不是坐视不管,而是要通过加强宣传、教育、组织、引导,在提高农民群众对新农合制度的认识水平与认同程度的基础上,尽可能多地动员农民群众自愿参加新农合。对贫困农民家庭,应当通过农村医疗救助制度资助他们参加新农合。
实际工作中,采取农户以家庭为单位参加新农合制度的作法,符合“可保危险”的要求,不违背农民自愿的原则和政策。
(三)多方筹集资金
      新农合制度实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资政策。
    1、参合农民个人缴费。
  (1)政策规定的缴费标准。国务院办公厅下发的《关于建立新农合制度的意见》和《关于进一步做好新农合试点工作的指导意见》规定了农民个人缴费的标准,即:原则上农民个人每年每人缴费不低于10元;经济发达地区可在农民自愿的基础上,根据农民收入水平及实际需要相应提高缴费标准。省委、省政府《关于加强农村卫生工作的决定》(湘发[2003]3号)规定,我省扶贫开发工作重点县市农民个人年缴费原则上不低于10元,其其它县市不低于20元(2004年调整:对非贫困县市不设立家庭门诊帐户的,可以按不低于10元的标准筹资),具体标准由县市区政府确定。
中央和省里的政策仅具体规定了“不低于”的低限标准,从而为经济发达地区、也为各地今后随着经济社会的发展而逐步提高农民个人缴费标准留下了政策空间,这与新农合制度的政策目标是一致的。
  (2)参合农民缴费工作应注意的问题:
  ——应当以户为单位参加并缴费。根据保险的“大数法则”和“可保危险”的原则,农民参加新农合制度,一般实行以户为单位参加。
  ——应规定缴费的时间与期限。参合农户应在制度的一个运行年度启动前(为每年的12月31日),按政策规定的缴费标准和本户参合人数,一次性交清本户下年度的个人缴费。一般不在运行年度中途再登记参合和缴费。
  ——应明确具体的缴费办法。参合农民的个人缴费,可以在农民自愿参加并签名承诺的前提下,由乡镇农税、财税部门或者委托信用社一次性代收;可以结合进村入户宣传动员,由指定的基层干部上门代收;也可以采取符合农民意愿的其它缴费办法。无论什么办法都必须做到农民自愿、资金安全、手续健全、责任清楚,都必须开具省级财税部门统一印制的专用收据。
  ——所收资金必须及时转存县新农合基金帐户。任何部门、单位和个人都不得截留和挪用。
    2、政府给予资助。
    (1)对参合农民给予补助。
  ——补助标准。2005年以前,中央财政对中西部地区除市区以外的参加新农合的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金,地方财政对参加新农合的农民补助每年每人不低于人均10元,具体补助标准由省级人民政府确定。国务院办公厅的文件规定:中央财政对中西部除市区以外参加新农合农民平均每年每人补助10元;中西部地区各级财政对参加新农合农民的资助总额不低于每年每人10元;东部地区各级财政对参加新农合农民的资助总额应争取达到20元。地方各级财政的负担比例可根据本地经济状况确定。
      省委、省政府的《决定》规定:我省各级地方财政对参加新农合的农民每年每人的补助经费不低于10元,省市县三级财政总体上按3:3:4的比例配套,按年度发展需要列入财政预算,具体到每个县市区的配套比例由省财政厅、卫生厅与有关市州、县市区协商确定;经济条件较好的市州、县市区应提高同级财政的补助标准。2003年底,省政府研究决定,将三级财政配套比例调整为4:3:3;2004年底,再次将对贫困县市区的配套比例调整为5:3:2,充分体现了省政府对基层、特别是对贫困地区的关心和支持。
国务院第101次常务会议决定,从2006年开始提高中央和地方财政对参合农民的补助标准,中央财政的补助标准由目前每人每年10元提高到20元,地方财政也相应增加10元,农民缴费标准不变。
      按照国务院关于提高新农合财政补助标准的政策规定,从2006年起我省地方财政对参加新农合农民的补助标准增加到每人每年20元。省、市、县三级财政补助资金的配套比例为:对纳入湘西开发地区的县(市、区)以及永州、邵阳市的其他省贫、国贫县(市、区),按14:3:3的比例分担;对永州、邵阳市的其它县(市、区)按13:3:4的比例分担;对其余市的省贫、国贫县(市、区)按13:4:3的比例分担,其他县(市、区)按12:4:4的比例分担。
      中央和我省的政策都规定,地方各级财政对参加新农合农民每年每人的补助经费“不低于10元”,这是一个低限标准,即最低不得少于10元,不应理解为“只要补助10元”。同时,政策还明确规定了经济条件较好的地方,地方财政应提高同级财政的补助标准。这些规定,为经济发达地区、也为各地今后随着经济社会的发展而逐步提高地方财政的补助标准留下了政策空间,这与新农合制度的政策目标是一致的。
——补助资金的拨付。各级财政的补助资金按照“自下而上”的程序,逐级审核、拨付,即:县级财政按政策规定标准和实际参合人数,在申报上级财政补助资金之前,将本级财政的补助资金及时拨入基金专户。市(州)、省、中央财政在核实实际参合人数和基金专户中农民个人缴费、下级财政补助资金相符后,由下而上逐级下拨本级财政补助资金,最后由县级财政负责及时转入新农合基金专户。实际参合人数与基金帐户中参合农民个人缴费、地方财政补助资金不符的,上级财政将核减补助资金。
    (2)资助贫困农民参加新农合。
      政府建立农村医疗救助制度,医疗救助基金主要通过各级财政和社会自愿捐赠等多渠道筹集。在实施新农合的地区,通过医疗救助制度资助医疗救助对象缴纳个人应负担的全部或部分资金,参加当地新农合,享受合作医疗待遇;因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用过高、影响家庭基本生活的,再给予适当的医疗救助。
      农村医疗救助制度资助贫困农民参加合作医疗应当注意做到“全员、全额”,即:资助所有符合医疗救助条件的贫困农民参加新农合;人均资助资金与个人补缴资金之和,应当与参合农民个人缴纳资金的政策标准一致。不能采用由新农合对贫困人群“减免”个人缴费的方式,变相加重其他参合农民的负担,侵害他们的权利。
    3、集体经济扶持。
鼓励有条件的乡村集体经济组织对本地新农合给予资金扶持,可以具体资助本地农民参加新农合,也可以直接捐赠给新农合基金。具体办法由县市区政府确定。
    4、其它。
鼓励社会法人、自然人资助农民参加新农合,或者直接向新农合基金捐赠。
(四)大病统筹为主
      坚持以大病统筹为主是新农合的一项重要原则和政策,也是合作医疗政策目标的基本要求。
    1、关于“大病”的判别。
大病,通俗理解为比较重的病。一般情况下,大病往往需要住院治疗,并且治疗费用较高。按照临床工作规范,病人收住院应当符合住院标准,但费用高到什么程度属于“大病”则没有具体标准。因此,在新农合工作中,一般地将“大病”定义和解释为需要住院治疗的疾病是可行的。
    2、以大病统筹为主的政策含意:
  (1)要突出以大病补偿为主。
新农合制度的实施办法要突出以大病补偿为重点,基金的分配使用计划要优先保证大病补偿的需要,即着重解决参合农民大额医疗费用或者住院费用的补偿问题。
  (2)对大病补偿方式和补偿资金要实行统筹管理。
统筹,具有统一计划、统一安排、统一管理的含意。所谓大病统筹,可以理解为对“大病”的补偿方式统一,对计划用于大病补偿的资金统一安排、集中管理、统筹使用。
  (3)坚持以大病统筹为主,兼顾小病的补偿。
 坚持以大病统筹为主,但“为主”并不是“唯一”、不是“全部”。要积极探索以大病(或大额医疗费用)统筹补助为主、兼顾小病(或小额医疗费用)补助的方式,以扩大新农合制度的受益面。
    3、要注意的几个问题:
  (1)新农合基金主要用于大病补偿,并且大病统筹资金一般以占基金总额的75—80%为宜,也可以将基金全部用于大病统筹。
  (2)小病补偿资金来自个人缴费的一部分,个人缴费的其余部分应用于大病统筹,不能将个人所缴资金全部用于小病补偿。
  (3)根据我省参合农民个人缴费的政策标准,贫困县市可以从参合农民按不低于10元标准的个人所缴资金中,划出5—7元用于小病补偿;非贫困县市在保证每个参合农民个人所缴资金有10元以上用于大病统筹后,其余部分可以用于小病补偿。
  (4)小病补偿资金可以采取建立家庭账户的办法管理,由个人或参加了合作医疗的家庭成员用于支付门诊等医疗费用。家庭账户也应当实行按比例报帐制,年度节余资金全部转入下年度的家庭帐户;不应将家庭账户的资金以代金券、存款单或抵顶下年度个人缴费等方式,一次性返还给参合农民。
(五)以县为单位统筹
      以县为单位统筹,即以县市作为组织、建立、实施新农合制度的基本单元,实行县办县管。这是对新农合管理模式与组织管理体制的基本要求。
    1、以县为单位统一政策。
统一政策,是实现统筹管理的前提。建立新农合制度,应当由县市政府按照中央和省委、省政府确定的方针政策,制定本地新农合制度的具体政策和实施方案,在全县范围内实行统一的政策、统一的标准、统一的制度和统一的实施办法,以实现以县为单位统筹的要求。
    2、以县为单位统一组织。
统一组织,是实现以县为单位统筹的保证。一是要在县市政府的组织、领导下,建立起以县市为基本单元、全县统一的新农合制度。在一个县市不应当存在两个并行的合作医疗制度。二是新农合制度的管理组织结构必须统一,实行自上而下的统一组织和管理。县市政府对本县市新农合工作全面负责,县市协调领导小组负责全县新农合的日常组织、协调工作,县市经办机构负责办理全县新农合的日常业务,政府有关部门负责职责范围内的相关工作。
    3、以县为单位统一管理。
统一管理,是实现以县为单位统筹的关键。在一个县市范围内,新农合必须实行统一的管理体制、管理制度和管理办法。在统一管理中,特别要做到由县市设立基金专户,对新农合基金实行全县统筹和统一管理,决不能以任何理由、任何方式将基金分割或变相分割到乡镇包干使用。实现统一管理的另一个重要方面,是合理设置管理权限与授权,制定政策、基金收支审批等权力应当集中到县市,乡镇应当在县市授权范围内实施管理。
(六)基金封闭运行
    1、基金封闭运行的基本概念。
基金封闭运行是保证基金安全的需要,也是新农合相关原则、政策的明确要求。“封闭”是相对于“开放”而言。基金封闭运行,是指新农合的基金严格实行收支分离、管用分开的原则,并且仅限于制度内部(经办机构,定点医疗机构、参合农民)运行,原则上不以货币(现金)的方式运行。
    2、基金封闭运行的基本要求。
  (1)实现专户存储。由县市财政部门在国有商业银行设立县市新农合基金专用帐户,所筹资金必须及时、全部进入代理银行基金专户储存、管理。
  (2)规范基金支付。由县市合作医疗经办机构审核汇总报销的支付费用并提出申请支付报告,交财政部门审核开具申请支付凭证,代理银行同时查验经办机构报告和财政部门凭证后再办理资金结算业务,直接将资金转入医疗机构的银行账户,做到经办机构管账不管钱,银行管钱不管账。
  (3)严禁以任何理由挤占、截留、挪用合作医疗资金。
    3、严格基金监管。
  (1)健全管理制度。主要包括对基金专户的监管制度、经办机构的办事规则与内部管理制度、对定点医疗机构的监管制度等。
  (2)落实监管措施。一是内部监管,包括定期与不定期的专项检查,及时发现和整改问题;二是社会监督,主要是落实和完善基金使用情况的三级公开制度,分别由县市新农合协调领导小组与县级经办机构、乡镇政府及合管办、村委会,定期公开基金的收支及使用情况。三是审计监督,将新农合基金使用管理纳入审计部门的年度审计计划,病将审计结果公开。
  (3)查处违规行为。对发现有违反基金管理规定的,要及时予以查处,并责令整改。对挤占、截留、挪用、贪污合作医疗资金的,要提交纪检、监察部门及时立案查处,对负有直接责任的领导和人员给予纪律处分;涉及违法犯罪的,要追究刑事责任。


五、新农合试点工作的目的与要求
(一)试点工作的目的
先行试点,取得经验,逐步推广,是新农合的工作方针。根据国务院的统一部署,2007年以前是新农合的试点阶段。试点工作的目的,是要探索、研究和解决服务体系、政策措施、运行机制等方面的问题,积累经验,循序渐进,不断完善有关政策和措施,为全面建立新农合制度奠定基础。
(二)试点工作的基本要求
    1、要全面贯彻新农合的方针政策和原则。
试点工作,是建设和发展新农合制度的先期性、阶段性的工作,必须全面贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于新农合的方针、政策与指导原则,不应当因为是“试点”而背离这些方针、政策和原则。
    2、要着眼于探索、研究、解决实际问题。
新农合制度没有现成的模式与经验,因而必须通过试点,探索、研究、解决工作中的各种实际问题。这就要求试点工作既不能背离中央和省里制定的方针、政策、指导原则,同时又要创造性的开展工作,着眼于努力探索建立新农合制度的运行机制、完善新农合制度的内部管理、健全新农合制度的服务体系等重要问题,为全面建立新农合制奠定扎实的基础。
    3、要为新农合的推广提供有益的经验。
提供成功经验,是试点工作的目的。因而在试点过程中,要注意边试点、边总结、边完善,不断摸索和积累经验,既使试点县市的新农合制度逐步完善和提高,又为全面建立新农合制度提供有益的经验。
 

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